Hvordan En Trebenk I Zimbabwe Starter En Revolusjon Innen Mental Helse

2024 Forfatter: Jesus Peterson | [email protected]. Sist endret: 2023-12-17 11:22

Dixon Chibanda tilbrakte mer tid med Erica enn de fleste av hans andre pasienter. Det var ikke slik at problemene hennes var mer alvorlige enn andre - hun var bare en av tusenvis av kvinner i midten av 20-årene med depresjon i Zimbabwe. Det var fordi hun hadde reist over 160 mil for å møte ham.

Erica bodde i en avsidesliggende landsby som ligger i høylandet i østlige Zimbabwe, ved siden av grensen til Mosambik. Familiens halmtakhytte var omgitt av fjell. De hadde en tendens til stifter som mais og holdt kyllinger, geiter og storfe, og solgte overskuddsmelk og egg på det lokale markedet.

Erica hadde bestått eksamenene sine på skolen, men klarte ikke å finne en jobb. Hun trodde at familien hennes bare ville finne en mann. For dem var rollen som en kvinne å være en kone og en mor. Hun lurte på hva brudeprisen hennes kan være. En ku? Noen få geiter? Da det viste seg, valgte mannen hun håpet å gifte seg med en annen kvinne. Erica følte seg helt verdiløs.

Hun begynte å tenke for mye på problemene sine. Om og om igjen virvlet tankene gjennom hodet hennes og begynte å skye verden rundt henne. Hun kunne ikke se noen positivitet i fremtiden.

Gitt viktigheten som Erica ville ha i Chibandas fremtid, kan det sies at møtet deres var skjebnet. I sannhet var det bare et produkt med ekstremt høye odds. På det tidspunktet, i 2004, var det bare to psykiatere som arbeidet i offentlig helsevesen i hele Zimbabwe, et land med over 12,5 millioner mennesker. Begge hadde base i Harare, hovedstaden.

I motsetning til hans besatte kolleger ved Harare sentralsykehus, kledde Chibanda tilfeldig i en T-skjorte, jeans og løpende trenere. Etter å ha fullført sin psykiatriske opplæring ved Universitetet i Zimbabwe, hadde han funnet arbeid som reisekonsulent for Verdens helseorganisasjon. Da han innførte ny lov om mental helse over Afrika sør for Sahara, drømte han om å slå seg ned i Harare og åpne en privat praksis - målet, sier han, for de fleste zimbabwiske leger når de spesialiserer seg.

Erica og Chibanda møttes hver måned i et år eller så, og satt overfor hverandre på et lite kontor i enetasjes sykehusbygning. Han foreskrev Erica en gammeldags antidepressiva kalt amitriptylin. Selv om det fulgte med en serie bivirkninger - munntørrhet, forstoppelse, svimmelhet - ville de sannsynligvis visne etter hvert. Etter en drøy måned, håpet Chibanda, kunne Erica være bedre i stand til å takle vanskene hjemme i høylandet.

Du kan overvinne noen livsbegivenheter, uansett hvor alvorlige de er når de kommer om gangen eller i et lite antall. Men når de kombineres, kan de snøball og bli noe helt farligere.

For Erica var det dødelig. Hun tok sitt eget liv i 2005.

I dag lever anslagsvis 322 millioner mennesker over hele verden med depresjon, majoriteten i ikke-vestlige nasjoner. Det er den ledende årsaken til uførhet, vurdert av hvor mange år som er "tapt" for en sykdom, men bare en liten prosentandel av mennesker med sykdommen får behandling som har vist seg å hjelpe.

I land med lav inntekt som Zimbabwe har over 90 prosent av menneskene ikke tilgang til evidensbasert samtaleterapi eller moderne antidepressiva. Estimater varierer, men selv i høyinntektsland som Storbritannia, viser noen undersøkelser at rundt to tredjedeler av personer med depresjon ikke blir behandlet.

Som Shekhar Saxena, direktør for Institutt for psykisk helse og rusmisbruk ved Verdens helseorganisasjon, sa det en gang: "Når det gjelder mental helse, er vi alle utviklingsland."

Over ti år senere sitter Ericas liv og død foran Chibandas sinn. "Jeg har mistet ganske mange pasienter gjennom selvmord - det er normalt," sier han. "Men med Erica følte jeg at jeg ikke gjorde alt jeg kunne."

Rett etter hennes død ble Chibandas planer snudd på hodet. I stedet for å åpne sin egen private praksis - en rolle som til en viss grad ville begrense tjenestene hans til de velstående - grunnla han et prosjekt som hadde som mål å gi mental helsehjelp til de mest vanskeligstilte samfunnene i Harare.

"Det er millioner av mennesker som Erica," sier Chibanda.

Del på Pinterest

Under sin psykiatriske trening på Maudsley Hospital i London på slutten av 1980-tallet ble Melanie Abas møtt med noen av de mest alvorlige depresjonsformene som er kjent. "De spiste knapt, knapt beveget seg, knapt snakket," sier Abas, nå universitetslektor i internasjonal mental helse ved King's College London, om pasientene hennes. "[De] kunne ikke se noe poeng i livet," sier hun. “Helt, helt flatt og håpløst.”

Enhver behandling som kan løfte denne formen for sykdommen vil være livreddende. Ved å besøke hjemmet og allmennlegene, sørget Abas for at slike pasienter tok resepten over antidepressiva lenge nok til at de kunne tre i kraft.

I samarbeid med Raymond Levy, spesialist i depresjon på sent liv ved Maudsley Hospital, fant Abas at selv de mest resistente tilfellene kunne svare hvis folk fikk riktig medisinering, i riktig dose, over lengre tid. Da denne taklingen mislyktes, hadde hun et siste alternativ: elektrokonvulsiv terapi (ECT). Selv om mye ondartet, er ECT et utrolig effektivt alternativ for et lite antall kritisk syke pasienter.

"Det ga meg mye tidlig selvtillit," sier Abas. "Depresjon var noe som kunne behandles så lenge du vedvarte."

I 1990 aksepterte Abas en forskerstilling ved University of Zimbabwe medisinsk skole og flyttet til Harare. I motsetning til i dag hadde landet sin egen valuta, den zimbabwiske dollaren. Økonomien var stabil. Hyperinflasjon, og kofferter med kontanter som den nødvendiggjorde, var over et tiår unna. Harare fikk kallenavnet Sunshine City.

Positiviteten så ut til å gjenspeiles i hodet til menneskene som bodde der. En undersøkelse fra Harare by rapporterte at færre enn 1 av hver 4000 pasienter (0,001 prosent) som besøkte poliklinisk avdeling hadde depresjon. "På landlige klinikker er antallet diagnostisert som deprimerte fortsatt mindre," skrev Abas i 1994.

Til sammenligning var rundt 9 prosent av kvinnene i Camberwell i London deprimerte. I hovedsak hadde Abas flyttet fra en by der depresjonen var utbredt til en der - tilsynelatende - det var så sjelden at det knapt ble lagt merke til.

Disse dataene passer godt inn i det teoretiske miljøet på 1900-tallet. Depresjon, sies det, var en vestlig sykdom, et produkt av sivilisasjonen. Den ble ikke funnet i, for eksempel, høylandet i Zimbabwe eller ved bredden av Victoriasjøen.

I 1953 publiserte John Carothers, en kolonialpsykiater som tidligere hadde arbeidet ved Mathari Mental Hospital i Nairobi, Kenya, en rapport for Verdens helseorganisasjon som hevdet nettopp dette. Han siterte flere forfattere som sammenlignet afrikansk psykologi med barn, med umodenhet. Og i en tidligere artikkel sammenlignet han det "afrikanske sinnet" med en europeisk hjerne som hadde gjennomgått en lobotomi.

Biologisk, mente han, var pasientene hans like uutviklede som landene de bodde på. De var karikaturer av primitive mennesker i fred med naturen, og bodde i en fascinerende verden av hallusinasjoner og heksedoktorer.

Thomas Adeoye Lambo, en ledende psykiater og medlem av Yoruba-folket i Sør-Nigeria, skrev at Carothers studier ikke var annet enn “glorifiserte pseudovitenskapelige romaner eller anekdoter med en subtil rasemessig skjevhet”. De inneholdt så mange gap og uoverensstemmelser, la han til, "at de ikke lenger kan presenteres seriøst som verdifulle observasjoner av vitenskapelig fortjeneste".

Til tross for at synspunkter som Carothers hadde blitt gjentatt gjennom flere tiår med kolonialisme og blitt så vanlig at de ble ansett for å være noe av en truisme.

"Selve forestillingen om at mennesker i en utviklende svart afrikansk nasjon enten kunne være i behov av eller ville ha nytte av vestlig stilpsykiatri som alvorlig foruroligte de fleste av mine engelske kolleger," skrev en psykiater med base i Botswana. "De sa stadig, eller antydet: 'Men de er vel ikke som oss? Det er susen fra det moderne liv, støyen, maset, kaoset, spenningen, hastigheten, stresset som gjør oss alle gal: uten dem ville livet vært fantastisk. '”

Selv om depresjon var til stede i slike populasjoner, ble det antatt å komme til uttrykk gjennom fysiske klager, et fenomen kjent som somatisering. Akkurat som å gråte er et fysisk uttrykk for tristhet, kan hodepine og hjertesmerter oppstå fra en underliggende - 'maskert' - depresjon.

En praktisk metafor av modernitet, depresjon ble bare en annen splittelse mellom kolonisatorene og de koloniserte.

Abas, med sin bakgrunn i robuste kliniske studier, holdt slike antropologiske synspunkter på armlengdes avstand. I Harare, sier hun, åpnet tanken hennes henne til å arbeide uten arbeid fra fortidens meninger.

I 1991 og 1992 besøkte Abas, hennes mann og kollega Jeremy Broadhead, og et team av lokale sykepleiere og sosialarbeidere 200 husstander i Glen Norah, et distrikt med lav inntekt med høy tetthet i sørlige Harare. De kontaktet kirkeledere, boligfunksjonærer, tradisjonelle healere og andre lokale organisasjoner, for å få tillit og deres tillatelse til å intervjue et stort antall innbyggere.

Selv om det ikke var noe tilsvarende ord for depresjon i Shona, det vanligste språket i Zimbabwe, fant Abas at det var lokale formspråk som så ut til å beskrive de samme symptomene.

Gjennom diskusjoner med tradisjonelle healere og lokale helsearbeidere, fant teamet hennes at kufungisisa, eller 'å tenke for mye', var den vanligste deskriptoren for følelsesmessig nød. Dette ligner veldig på det engelske ordet 'rumination' som beskriver de negative tankemønstrene som ofte ligger i kjernen av depresjon og angst. (Noen ganger blir ofte diagnostisert sammen under paraplybegrepet 'vanlige psykiske lidelser', eller CMD-er, depresjon og angst.)

"Selv om alle de [sosioøkonomiske] forholdene var forskjellige," sa Abas, "så jeg det jeg anerkjente som ganske klassisk depresjon."

Ved å bruke begreper som kufungisisa som screeningsverktøy, fant Abas og hennes team at depresjon var nesten dobbelt så vanlig som i et lignende samfunn i Camberwell.

Det var ikke bare snakk om hodepine eller smerter - det var mangel på søvn og tap av matlyst. Et tap av interesse for en gang morsomme aktiviteter. Og en dyp tristhet (kusuwisisa) som på en eller annen måte er atskilt fra normal tristhet (suwa).

I 1978 publiserte sosiologen George Brown The Social Origins of Depression, en sædbok som viste at arbeidsledighet, kronisk sykdom hos kjære, voldelige forhold og andre eksempler på langvarig sosial stress ofte var assosiert med depresjon hos kvinner.

Abas lurte på om det samme var sant en halv verden borte i Harare, og vedtok Browns metoder. Publisert i en studie i 1998, fremkom et sterkt mønster fra undersøkelsene hennes. "[Vi fant] at hendelser med samme alvorlighetsgrad faktisk vil gi samme depresjonsrate, enten du bor i London eller om du bor i Zimbabwe," sier Abas. "Det var bare det at i Zimbabwe var det mye mer av disse hendelsene."

På begynnelsen av 1990-tallet ble for eksempel nesten en fjerdedel av voksne i Zimbabwe smittet med HIV. Uten medisiner mistet tusenvis av husstander pleiere, forsørgere eller begge deler.

For hver 1000 levende fødte i Zimbabwe i 1994 døde rundt 87 barn før de ble fem år, en dødelighetsrate 11 ganger høyere enn Storbritannia. Dødsfallet til et barn etterlot seg sorg, traumer og, som Abas og hennes team fant, en mann som kan misbruke sin kone for hennes 'fiasko' som mor. For å forverre saken slo det som ble beskrevet som den verste tørken i levende minne landet i 1992, tørke ut elveleier, drepte over en million storfe og la skapene være tomme. Alle tok sitt toll.

I tillegg til tidligere rapporter fra Ghana, Uganda og Nigeria, var Abas arbeid en klassisk studie som bidro til å demonstrere at depresjon ikke var en vestlig sykdom, slik psykiatere som Carothers en gang hadde trodd.

Det var en universell menneskelig opplevelse.

Dixon Chibandas røtter ligger i Mbare, et lavinntektsdistrikt i Harare, som ligger et steinkast - rett over Simon Mazorodze Road - fra Glen Norah. Bestemoren hans bodde her i mange år.

Selv om det er en halvtime fra sentrum av veien, blir Mbare ansett for å være hjertet av Harare. (Som en kelner møtte jeg en kveld: "Hvis du kommer til Harare og ikke besøker Mbare, har du ikke vært i Harare.")

I sentrum ligger et marked som folk kommer fra hele landet for å kjøpe eller selge dagligvarer, elektrovarer og retro, ofte forfalskede klær. Linjen med trehyller er en livline for tusenvis, en mulighet i møte med uunngåelig motgang.

I mai 2005 innledet det regjerende ZANU-PF-partiet, ledet av Robert Mugabe, Operasjon Murambatsvina, eller 'Rydd ut søppel'. Det var en landsomfattende, militærhåndhevet fjerning av livsgrunnlaget som ble ansett for å være ulovlig eller uformell. Anslagsvis 700 000 mennesker over hele landet, de fleste allerede i vanskeligstilte situasjoner, mistet jobben, hjemmene sine eller begge deler. Over 83 000 barn under fire år ble direkte berørt.

De stedene der motstand kan ha dukket opp, for eksempel Mbare, ble hardest rammet.

Ødeleggelsen tok også sin mengde på folks mentale helse. Da arbeidsledighet, hjemløshet og sult tok tak, fant depresjonen et sted å spire, som ugress blant steinsprutene. Og med færre ressurser for å håndtere konsekvensene av ødeleggelsen, ble folk pakket inn i en ond syklus av fattigdom og psykisk sykdom.

Chibanda var blant de første menneskene som målte den psykologiske bompenger av Operasjon Murambatsvina. Etter å ha kartlagt 12 helseklinikker i Harare, fant han ut at over 40 prosent av mennesker scoret høyt på psykologiske helsespørreskjemaer, hvorav et stort flertall oppfylte den kliniske terskelen for depresjon.

Chibanda presenterte disse funnene på et møte med mennesker fra departementet for helse og barneproduksjon og universitetet i Zimbabwe. "Det ble deretter bestemt at noe måtte gjøres," sier Chibanda.”Og alle slags avtalt. Men ingen visste hva vi kunne gjøre.”

Det var ingen penger til psykiske helsetjenester i Mbare. Det var ikke noe alternativ å ta med terapeuter fra utlandet. Og sykepleierne allerede der var altfor opptatt med å takle smittsomme sykdommer, inkludert kolera, tuberkulose og HIV. Uansett løsning - hvis en faktisk eksisterte - måtte den baseres på de knappe ressursene landet allerede hadde.

Chibanda kom tilbake til Mbare-klinikken. Denne gangen var det for å håndhilse på de nye kollegene hans: en gruppe på 14 eldre kvinner.

I sin rolle som helsearbeidere i samfunnet, har bestemødre jobbet for helseklinikker over hele Zimbabwe siden 1980-tallet. Arbeidet deres er like mangfoldig som de tusenvis av familiene de besøker, og inkluderer å støtte mennesker med HIV og tuberkulose og tilby helseundervisning i samfunnet.

"De er foresatte for helse," sier Nigel James, helsefremmende offiser ved Mbare-klinikken.”Disse kvinnene er høyt respektert. Så mye at at hvis vi prøver å gjøre noe uten dem, er det bundet til å mislykkes.”

I 2006 ble de bedt om å legge depresjon til listen over ansvar. Kan de tilby grunnleggende psykologiske terapier for befolkningen i Mbare?

Chibanda var skeptisk. Til å begynne med tenkte jeg: hvordan kunne dette muligens fungere, med bestemødrene? han sier. “De er ikke utdannet. Jeg tenkte på en veldig vestlig, biomedisinsk måte: du trenger psykologer, du trenger psykiatere.”

Dette synet var og er fortsatt vanlig. Men Chibanda oppdaget snart hvilken ressurs bestemødrene var. Ikke bare var de klarerte av medlemmene i samfunnet, folk som sjelden forlot bygdene sine, de kunne også oversette medisinske termer til ord som ville gi kulturell resonens.

Siden klinikkens bygninger allerede var fulle av pasienter med smittsomme sykdommer, bestemte Chibanda og bestemødrene at en trebenk plassert i skyggen av et tre ville gi en passende plattform for prosjektet deres.

Til å begynne med kalte Chibanda det Mental Health Bench. Bestemødrene mente at dette hørtes for medisinsk ut og var bekymret for at ingen ville ønske å sitte på en slik benk. Og de hadde rett - ingen gjorde det. Gjennom diskusjonene deres kom Chibanda og bestemødrene opp med et annet navn: Chigaro Chekupanamazano, eller, som det ble kjent, vennskapsbenken.

Chibanda hadde lest hvordan Abas og teamet hennes hadde brukt en kort form for psykologisk terapi kalt problemløsningsbehandling på begynnelsen av 1990-tallet. Chibanda mente at det ville være mest relevant for Mbare, et sted der hverdagslige problemer finnes i overflod. Problemløsingsterapi har som mål å gå rett på potensielle triggere til nød: de sosiale problemene og stressorene i livet. Pasienter blir veiledet mot sine egne løsninger.

Samme år som Abas publiserte verkene sine fra Glen Norah, ble et annet stykke av det som skulle bli vennskapsbenken på plass. Vikram Patel, Pershing Square-professor i global helse ved Harvard Medical School og medgründer av det samfunnsledede Sangath-prosjektet i Goa, India, hadde tatt i bruk Abas forskning om de lokale nødidiomene for å lage et screeningsverktøy for depresjon og andre vanlige mentale lidelser. Han kalte det Shona Symptom Questionnaire, eller SSQ-14.

Det var en blanding av det lokale og det universelle, av kufungisisa og depresjon. Og det var utrolig enkelt. Med bare en penn og papir, svarer pasientene 14 spørsmål, og helsepersonellet deres kunne avgjøre om de hadde behov for psykologisk behandling.

I løpet av den siste uken, hadde de tenkt for mye? Hadde de tenkt på å drepe seg selv? Hvis noen svarte 'ja' på åtte eller flere av spørsmålene, ble de ansett for å ha behov for psykiatrisk hjelp. Færre enn åtte, og det var de ikke.

Patel erkjenner at dette er et vilkårlig avskjæringspunkt. Det gjør det beste ut av en dårlig situasjon. I et land med få helsetjenester er SSQ-14 en rask og kostnadseffektiv måte å fordele knappe behandlinger på.

Selv om Chibanda hadde funnet studier som viste at trening av medlemmer eller sykepleiere i psykiske helseintervensjoner kunne redusere belastningen av depresjon i landlige Uganda og i Chile, visste han at suksess ikke var garantert.

Etter å ha flyttet tilbake til sitt hjem i India på slutten av 1990-tallet, hadde Patel for eksempel funnet ut at psykologisk behandling ikke var bedre enn å gi pasienter placebo. Å gi pasientene fluoksetin (Prozac) var faktisk det mest kostnadseffektive alternativet.

Chibanda, som tenkte tilbake til dagene i poliklinikk med Erica, visste at dette ikke var et alternativ. "Det var ingen fluoksetin," sier han. "Glem det."

Del på Pinterest

Sent i 2009 jobbet Melanie Abas på King's College London da hun fikk en samtale. "Du kjenner meg ikke," husker hun en mann som sa. Han fortalte henne at han hadde brukt arbeidet hennes i Mbare, og hvordan det så ut til å virke. Chibanda fortalte henne om vennskapsbenken, bestemødrene og deres trening i en 'syv-trinns' behandling mot depresjon, formen for problemløsende terapi som Abas hadde brukt i et av de første artiklene sine i 1994.

Merknader om kufungisisa var blitt festet i venterom og inngangshaller i helsestudioene i Mbare. I kirker, politistasjoner og i hjemmene til sine klienter diskuterte bestemødre arbeidet sitt og forklarte hvordan det å «tenke for mye» kan føre til dårlig helse.

I 2007 hadde Chibanda prøvd vennskapsbenken på tre klinikker i Mbare. Selv om resultatene var lovende - hos 320 pasienter var det en betydelig reduksjon i depressive symptomer etter tre eller flere økter på benken - han var fortsatt bekymret for å fortelle Abas.

Han mente at dataene hans ikke var gode nok for publisering. Hver pasient hadde bare fått seks økter på benken, og det var ingen oppfølging. Hva om de bare kom tilbake en måned etter rettsaken? Og det var ingen kontrollgruppe, avgjørende for å utelukke at en pasient ikke bare hadde godt av å møte med pålitelige helsearbeidere og bruke tid borte fra problemene sine.

Abas hadde ikke vært i Zimbabwe siden 1999, men følte fortsatt en dyp forbindelse til landet der hun hadde bodd og arbeidet i to og et halvt år. Hun var begeistret for å høre at arbeidet hennes hadde fortsatt etter at hun forlot Zimbabwe. Rett bort bestemte hun seg for å hjelpe.

Chibanda reiste til London for å møte Abas i 2010. Hun introduserte ham for folk som jobber med IAPT-programmet (Improving Access to Psychological Therapies) på Maudsley Hospital, et landsdekkende prosjekt som hadde startet et par år tidligere. Abas, i mellomtiden, pored over dataene han hadde sendt henne. Sammen med Ricardo Araya, en medforfatter på en rettssak for å bruke denne typen psykologisk behandling i Santiago, Chile, fant hun det å være publiseringsverdig.

I oktober 2011 ble den første studien fra Friendship Bench publisert. Neste trinn var å fylle ut hullene - legge til en kontroll og inkludert en oppfølging. Sammen med kollegene fra University of Zimbabwe søkte Chibanda om midler til å gjennomføre en randomisert kontrollert studie, en som ville dele pasienter over Harare i to grupper. Man skulle møte bestemødrene og motta problemløsende terapi. Den andre ville få den vanlige formen for omsorg (regelmessig sjekk, men ingen psykologisk terapi).

Ved 24 helseklinikker i Harare ble over 300 bestemødre opplært i en oppdatert form for problemløsende terapi.

Siden fattigdom eller arbeidsledighet ofte var roten til folks problemer, hjalp bestemødrene sine klienter til å starte sine egne former for inntektsgenerering. Noen ba slektninger om en liten kickstarter for å kjøpe og selge de valgte varene, mens andre heklet håndvesker, kjent som Zee Bags, fra fargerike strimler av resirkulert plast (opprinnelig en ide om Chibandas egentlige bestemor).

"De hadde ikke et inngrep for depresjon før, så dette var helt nytt i primærhelsetjenesten," sier Tarisai Bere, en klinisk psykolog som trente 150 bestemødre over ti klinikker.”Jeg trodde ikke de ville forstå det slik de gjorde. De overrasket meg på så mange måter … De er superstjerner.”

I 2016, et tiår etter operasjon Murambatsvina, publiserte Chibanda og hans kolleger resultatene fra klinikkene, hvor de innlemmet 521 mennesker fra hele Harare. Selv om de startet med samme poengsum på SSQ-14, var det bare gruppen fra vennskapsbenken som viste en betydelig reduksjon i depressive symptomer, og falt godt under terskelen til åtte bekreftende svar.

Selvfølgelig syntes ikke alle terapien var nyttig. Chibanda eller en annen utdannet psykolog ville besøke helseklinikkene for å behandle pasientene med mer alvorlige depresjonsformer. Og i studien var 6 prosent av klienter med mild til moderat depresjon fremdeles over terskelen for en vanlig psykisk lidelse og ble henvist for videre behandling og fluoksetin.

Selv om det bare var basert på hva klientene sa, så det også ut til at vold i hjemmet ville avta. Selv om det kan være en rekke årsaker til dette, sier Juliet Kusikwenyu, en av de opprinnelige bestemødrene, at det mest sannsynlig er et biprodukt av inntektsgenerasjonsordningene. Som hun sier gjennom en tolk: “Kunder kommer normalt tilbake og sier: 'Ah! Jeg har faktisk litt kapital nå. Jeg har til og med kunnet betale skolepenger for barnet mitt. Vi kjemper ikke lenger om penger. '”

Selv om vennskapsbenken er dyrere enn vanlig pleie, har den fremdeles potensialet til å spare penger. I 2017 demonstrerte for eksempel Patel og kollegene i Goa at et lignende inngrep - kalt Healthy Activity Program, eller HAP - faktisk førte til en netto reduksjon i kostnadene etter 12 måneder.

Dette gir mye mening. Ikke bare er det mindre sannsynlig at personer med depresjon vil fortsette å komme tilbake til helseklinikken hvis de får tilstrekkelig behandling, men det er også en økende bunke studier som viser at personer med depresjon er langt mer sannsynlig å dø av andre alvorlige sykdommer, som HIV, diabetes, hjerte- og karsykdommer og kreft. I gjennomsnitt reduserer langvarig depresjon levetiden med rundt 7–11 år, tilsvarende effekten av kraftig røyking.

Å behandle mental helse er også et spørsmål om økonomisk vekst. Verdens helseorganisasjon gjør det veldig tydelig: For hver amerikanske dollar som investeres i behandling av depresjon og angst er det en avkastning på fire dollar, et netto overskudd på 300 prosent.

Dette er fordi folk som får tilstrekkelig behandling sannsynligvis vil bruke mer tid på jobb og være mer produktive når de er der. Psykiske helseintervensjoner kan også hjelpe folk med å tjene mer penger, og utstyre dem til å utvikle emosjonelle og kognitive ferdigheter som forbedrer deres økonomiske forhold ytterligere.

Den sanne testen er om prosjekter som Friendship Bench i Harare og HAP i Goa er bærekraftige i omfang.

Å komme dit er en enorm oppgave. Noen få små prosjekter spredt over en by trenger å bli et nasjonalt, regjeringsledet initiativ som omfatter spredte byer, isolerte landsbyer og kulturer som er like forskjellige som forskjellige nasjonaliteter.

Så er det det veldig virkelige problemet med å opprettholde kvaliteten på terapien over tid. Michelle Craske, professor i klinisk psykologi ved University of California, Los Angeles, vet alt for godt at ikke-spesialiserte arbeidere ofte konstruerer sine egne metoder for terapi i stedet for å holde seg til de velprøvde intervensjonene de har fått opplæring i gi.

Etter å ha trent sykepleiere og sosionomer til å levere kognitiv atferdsterapi (CBT) over 17 klinikker for primærpleie i fire amerikanske byer, fant Craske at selv når øktene ble audiotapert, gikk de fortsatt med vilje. Hun husker en terapitime der legehelsearbeideren sa til klienten sin: "Jeg vet at de vil at jeg skal gjøre dette med deg, men jeg har ikke tenkt å gjøre det."

For å tilføre litt konsistens til samfunnsledede terapier, hevder Craske at bruken av digitale plattformer - som bærbare datamaskiner, nettbrett og smarttelefoner - er avgjørende. Ikke bare oppfordrer de lekke helsearbeidere til å følge de samme metodene som en utdannet fagperson, de holder automatisk oversikt over hva som har funnet sted i hver økt.

"Hvis vi legger til ansvarlighet gjennom digitale plattformer, synes jeg det er en strålende vei å gå," sier hun. Uten dette kan til og med en vellykket kontrollert rettssak begynne å vakle eller mislykkes i fremtiden.

Selv med ansvarlighet er det bare en vei til bærekraft, har jeg blitt fortalt: å slå sammen mental helse med primæromsorg. For øyeblikket støttes de fleste samfunnsledede initiativ i lavinntektsland av frivillige organisasjoner eller etterforskernes universitetstilskudd. Men det er kortsiktige kontrakter. Hvis slike prosjekter var en del av det offentlige helsevesenet og mottok en regelmessig del av budsjettet, kunne de fortsette år for år.

"Det er den eneste veien å gå," sa Patel i juni 2018 på et globalt verksted for mental helse som ble holdt i Dubai. "Ellers er du død i vannet."

En klar vårmorgen i East Harlem, satt jeg på en oransje benk som ser ut som en gigantisk Lego-murstein med Helen Skipper, en 52 år gammel kvinne med korte brune fargede dreadlocks, briller med halvfelg og en stemme som ser ut til å quaver med oppturer og nedturer fra fortiden hennes.

"Jeg har vært involvert i alle systemer New York City har å tilby," sier hun. “Jeg har blitt fengslet. Jeg er i bedring etter rus. Jeg er i bedring etter en mental sykdom. Jeg har vært i hjemløse tilfluktsrom. Jeg har sovet på parkbenker, hustak.”

Siden 2017 har Skipper jobbet som fagfelleveileder for Friendship Benches, et prosjekt som har tilpasset Chibandas arbeid i Zimbabwe for å passe inn i New York Citys avdeling for helse og mental hygiene.

Selv om kjernen i et høyinntektsland finnes de samme livshendelsene som sees i Harare også her: fattigdom, hjemløshet og familier som har blitt rammet av rus og HIV. I en studie ble det funnet at omtrent 10 prosent av kvinnene og 8 prosent av mennene i New York City hadde opplevd symptomer på depresjon i løpet av de to ukene før de ble spurt.

Og selv om det er en overflod av psykiatere i byen, er det fortsatt mange som ikke får tilgang til tjenestene sine. Har de blitt lært å holde sine problemer i hjemmet? Er de forsikret? Eier eller leier de en eiendom og har personnummer? Og har de råd til behandlingen?

"Det kutter ut en stor del av denne byen," sier Skipper. "Vi er i utgangspunktet her for dem."

Siden hun startet sin rolle i 2017, har Skipper og hennes jevnaldrende møtt 40.000 mennesker over New York, fra Manhattan til Bronx, Brooklyn til East Harlem. De planlegger for tiden å utvide rekkevidden til Queens og Staten Island.

I januar 2018 reiste Chibanda fra Harare sommer inn i en iskald østkystvinter. Han møtte sine nye kolleger og First Lady of New York City, Chirlane McCray. Han ble blåst bort av støtten fra New Yorks ordfører, Bill de Blasio, antall personer prosjektet hadde nådd, og av Skipper og teamet hennes.

Chibanda ser ut til å være i konstant bevegelse. I tillegg til arbeidet med vennskapsbenken, lærer han tai chi, hjelper barn med lærevansker å tilegne seg nye ferdigheter og jobber med ungdommer som er HIV-positive. Da jeg møtte ham i Harare, fjernet han ofte ikke ryggsekken fra skulderen da han satte seg.

Siden den kontrollerte rettsaken i 2016 har han opprettet benker på øya Zanzibar utenfor østkysten av Tanzania, i Malawi og i Karibien. Han introduserer meldingstjenesten WhatsApp for teamene sine. Med noen få klikk kan helsefagarbeidere sende Chibanda og hans kollega Ruth Verhey en tekstmelding når du er i tvil, eller hvis de har å gjøre med en spesielt bekymringsfull klient. Dette "røde flagg" -systemet, håper de, kan redusere selvmordene ytterligere.

For Chibanda ligger den største utfordringen fremdeles i hans eget land. I 2017 fikk han tilskudd til pilot Friendship Benches i landlige områder rundt Masvingo, en by i det sørøstlige Zimbabwe. Som tilfellet for Mbare, har denne regionen med bølgende åser og vinrøde msasa-trær krav på å være det sanne hjertet i Zimbabwe.

Mellom 1000- og 1400-tallet bygde de forfedre Shona-folket en enorm by omkranset av steinmurer som er over 11 meter høye steder. Det ble kjent som Great Zimbabwe. Da landet fikk uavhengighet fra Storbritannia i 1980, ble navnet Zimbabwe - som betyr 'store hus av stein' - valgt til ære for dette underet av verden.

Men det er nettopp denne historien som gjør det så vanskelig for Chibandas arbeid å ta tak her. Når det gjelder folket i Masvingo, er han en utenforstående, en westernisert innbygger i hovedstaden som ligger nærmere i sine skikker til de tidligere koloniene enn til Great Zimbabwe.

Selv om Chibanda snakker Shona, er det en veldig annen dialekt.

Som en av Chibandas kolleger som samarbeider om det landlige Friendship Bench-prosjektet, forteller meg: "Det er lettere å introdusere dette til New York enn til Masvingo."

"Dette er den virkelige testen," sier Chibanda til kollegene når de sitter rundt et ovalt formet bord, hver med sin bærbare datamaskin åpen foran seg. "Kan et landlig program være bærekraftig i denne delen av verden?"

Det er for tidlig å vite. Det som er klart, er at lokalsamfunnet og dets interessenter er involvert i alle trinn, som med de tidligere prosjektene og Abas opprinnelige arbeid på 1990-tallet. Fra juni 2018 blir samfunnshelsearbeiderne i Masvingo opplært.

Selv om prosessen begynner å bli rutinemessig, har dette landskapet Friendship Bench-prosjektet et spesielt sted for Chibanda. Hans pasient Erica bodde og døde i høylandet like øst for Masvingo, et sted der slike tjenester kan ha reddet livet hennes. Hva om hun ikke trengte å betale bussbilletten til Harare? Måtte hun utelukkende stole på gammeldagse antidepressiva? Hva om hun kunne gå til en trebenk i skyggen av et tre og sette seg ved siden av et pålitelig medlem av samfunnet?

Slike spørsmål plager fortsatt Chibandas sinn, selv om vi snakker mer enn et tiår etter hennes død. Han kan ikke endre fortiden. Men med sitt voksende team av bestemødre og jevnaldrende begynner han å forvandle fremtiden til tusenvis av mennesker som lever med depresjon rundt om i verden.

I Storbritannia og Irland kan samaritanene kontaktes på 116 123. I USA er National Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-TALK.

Dixon Chibanda, Vikram Patel og Melanie Abas har mottatt finansiering fra Wellcome, utgiveren av Mosaic.

Denne artikkelen ble først publisert på Mosaic og er utgitt her under en Creative Commons-lisens.