Definisjoner Av Medicare: Viktige Vilkår å Vite

2024 Forfatter: Jesus Peterson | [email protected]. Sist endret: 2023-12-17 11:22

Å forstå reglene og kostnadene for Medicare kan hjelpe deg med å planlegge for helsevesenets behov. Men for å virkelig forstå Medicare, må du først bli kjent med noen viktige - men ofte forvirrende - vilkår.

Selv om du har behandlet forsikring tidligere, har Medicare sitt eget språk og bruker spesielle ord og uttrykk som bare gjelder planene og dekningen. Å vite hva disse vilkårene betyr og hvordan de gjelder Medicare, kan hjelpe deg med å sortere gjennom informasjon, navigere i prosessen og ta det beste helsevesenet du kan.

Her er de vanligste begrepene du kan se når du utforsker Medicare-alternativene:

Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)

ALS er en tilstand som forårsaker forverring av muskler og til slutt fører til død. Den er også referert til som Lou Gehrigs sykdom, oppkalt etter baseballspiller Lou Gehrig, som døde av ALS i 1941.

Hvis du har ALS, er du kvalifisert for Medicare selv om du ikke er 65 år gammel. Og du er kvalifisert med en gang - uten 2-års ventetid som vanligvis kreves for kvalifisering av Medicare når du er under 65 år og har en kronisk funksjonshemming.

Katastrofal dekning

Du begynner å motta det som kalles katastrofal dekning når du har oppnådd et maksimalt beløp utenom lommen for reseptbelagte medisiner for året.

I 2020 begynner katastrofal dekning på 6.350 dollar. Når du har oppnådd dette beløpet, betaler du bare en liten kopay eller coinsurance for resten av stønadsåret.

Sentre for Medicare & Medicaid Services (CMS)

CMS er et føderalt byrå som fører tilsyn med Medicare og Medicaid, samt fasilitetene som trekker seg sammen med dem. Forskrifter publisert av CMS sikrer at alle fasiliteter som aksepterer Medicare og Medicaid for betaling oppfyller visse standarder.

Krav

Et krav er en forespørsel om betaling sendt til en forsikringsplan som Medicare. Deretter vil enten Medicare eller forsikringsselskapet som tilbyr dekning behandle kravet og betale leverandøren (helsepersonell eller anlegg). Medicare eller forsikringsselskapet kan avvise kravet hvis tjenesten ikke er dekket eller nødvendige betingelser ikke ble oppfylt.

coinsurance

Coinsurance-kostnaden for en tjeneste er en prosentandel av den totale kostnaden du er ansvarlig for. Medicare del B har en mynforsikring på 20 prosent av den Medicare-godkjente mengden av de fleste dekket tjenester. Dette betyr at Medicare betaler 80 prosent av kostnadene, og du betaler de resterende 20 prosentene.

copay

En kopay, eller copayment, er et fast beløp du betaler for en viss tjeneste. Planen din dekker de resterende kostnadene. For eksempel kan Medicare Advantage-planen ha en pris på $ 25 for hvert legebesøk.

Dekningsgapet

Dekningsgapet, også kalt smultringhullet, viser til en periode hvor du kanskje betaler mer for reseptbelagte medisiner. I 2020, når du og Medicare del D-planen har betalt totalt 4 020 dollar mot reseptene dine, er du offisielt i dekningsgapet. Denne perioden slutter når du har nådd $ 6.350 for å motta katastrofale dekninger.

I det siste etterlot dette dekningsgapet Medicare-mottakere å betale ut av lommen for alle reseptbelagte medisiner. Men nylige endringer i forsikringslovene etter Affordable Care Act har gjort dette gapet lettere å håndtere.

Fra 1. januar 2020, i stedet for å betale 100 prosent av lommen, betaler du 25 prosent av kostnadene for dekket generiske medisiner og merkenavnemedisiner mens du er i dekningsgapet.

egenandel

En egenandel er beløpet du trenger å betale ut av lommen for en tjeneste før Medicare-planen din betaler noen kostnader. I 2020 er Medicare del B egenandel 198 dollar.

Så du betaler de første 198 dollar av lommen for helsetjenester. Etter det vil Medicare-planen din begynne å betale.

Donut hull

Donut-hullet er et annet begrep som brukes for å beskrive dekningsgapet mellom betalingsgrensen for D-del og årets maksimale betaling.

Holdbart medisinsk utstyr (DME)

DME inkluderer medisinske forsyninger du måtte trenge i hjemmet ditt for å håndtere en tilstand. DME inkluderer ting som oksygenbeholdere og forsyninger eller mobilitetshjelpemidler som turgåere. Din Medicare del B-plan dekker DME som en Medicare-godkjent lege har bestilt til deg.

Nyresykdom i sluttfasen (ESRD)

ESRD er det siste stadiet av nyresykdom, også kalt nyresykdom. Nyrene til personer med ESRD fungerer ikke lenger. De trenger dialysebehandling eller en nyretransplantasjon.

Hvis du har ESRD, kan du motta Medicare uten 2-års ventetid, selv om du er under 65 år.

Ekstra hjelp

Ekstra hjelp er et Medicare-program som hjelper deltakerne til å dekke kostnadene for Medicare del D. Ekstra hjelpeprogrammer er basert på inntekten din og kan hjelpe deg med myntforsikring eller premiekostnader.

Formulary

En formular er en liste over medisiner som en spesifikk del D-plan dekker. Hvis du tar medisiner som ikke er i planens formular, må du enten betale ut av lommen eller be legen din om å foreskrive et lignende medisin som planen dekker.

Generell påmeldingsperiode

Du kan registrere deg i den originale Medicare (del A og B) hvert år mellom 1. januar og 31. mars. Dette er kjent som den generelle påmeldingsperioden. For å bruke dette vinduet, må du være kvalifisert for Medicare, men ikke allerede har dekning.

Health Maintenance Organization (HMO) planer

Medicare Advantage (del C) -planer kan tilbys i noen få forskjellige formater, avhengig av hvor du befinner deg. HMO er en populær fordelstypetype. Med en HMO er du pålagt å bruke et fast nettverk av helsepersonell og fasiliteter hvis du vil at Medicare-planen skal dekke kostnadene. Det kan også hende at du må velge en primærlege og få henvisninger fra den legen hvis du vil se spesialister.

Inntektsrelatert månedlig justeringsbeløp (IRMAA)

Medicare-mottakere som tjener mer enn $ 87 000, betaler mer enn standardprisen på $ 144,60, del B, månedlig. Denne økte premien kalles en IRMAA. Jo høyere inntekt du har, desto mer vil IRMAA være, opp til maksimalt 491,60 dollar.

Innledende påmeldingsperiode

Din opprinnelige påmeldingsperiode er et 7-måneders vindu som starter 3 måneder før måneden etter din 65-årsdag. Dette er når du først kan registrere deg på Medicare. Påmeldingsperioden slutter 3 måneder etter bursdagsmåneden.

Hvis du for eksempel fyller 65 år i august 2020, vil den opprinnelige påmeldingsperioden løpe fra mai 2020 til november 2020.

Sen påmeldingsstraff

Hvis du ikke melder deg på del B når du først blir kvalifisert for Medicare, kan det hende du må betale en sen påmeldingsstraff når du melder deg.

Generelt betaler du ytterligere 10 prosent for hvert år du ikke var påmeldt. Straffebeløpet legges til den månedlige premiebetalingen.

Du betaler ikke en sen påmeldingsstraff hvis du kvalifiserer for en spesiell påmeldingsperiode.

Medicaid

Medicaid er et helseforsikringsprogram designet for personer med begrensede inntekter. Medicaid-programmer administreres av hver stat, så regler og eksakte programdetaljer kan variere.

Hvis du kvalifiserer deg for Medicaid, kan du bruke den sammen med Medicare og redusere eller eliminere utgiftene dine uten lomme.

Medicare Advantage (del C)

Medicare Fordelplaner kalles også Medicare del C-planer. De tilbys av private selskaper som har kontrakt med Medicare.

Fordelplanene inngår i stedet for den originale Medicare (del A og del B). Alle Medicare Advantage-planer må dekke alt som del A og B dekker. I tillegg er mange planer ekstra dekning for ting som tannpleie, synstjenester eller medisiner.

Medicare Advantage-planer har egne premier, egenandeler og andre kostnader uten lomme.

Medicare-godkjent beløp

Medicare har satt priser som det skal betale for helsetjenester. Denne fastsatte prisen kalles Medicare-godkjent beløp. Alle helsetjenester som godtar Medicare har avtalt å belaste disse godkjente beløpene for tjenester.

Medicare del A

Medicare del A er sykehusforsikring. Det dekker oppholdene på sykehuset, samt opphold i langtidsomsorgsfasiliteter. Du kan også få litt dekning for hjemmehelse eller hospitsomsorg.

Medicare del B

Medicare del B er medisinsk forsikring. Det dekker ting som legebesøk, spesialistbesøk, mental helse og holdbart medisinsk utstyr. Del B dekker også akutt omsorg og besøk på legevakten. Du kan finne mer detaljer om hva Del B dekker på Medicare-nettstedet.

Medicare del C

Medicare Advantage blir noen ganger referert til som Medicare del C. De to begrepene refererer til det samme programmet. Så, en del C-plan er en fordel.

Medicare del D

Medicare del D er egen dekning for reseptbelagte medisiner. Medicare deler A og B tilbyr bare begrenset poliklinisk reseptbelagte legemiddeldekning, så noen mottakere velger å kjøpe tilleggsdekning med en del D-plan. Del D-planen din vil ha en egen premie.

Medicare sparekontoer

En Medicare sparekonto (MSA) er en type Medicare Advantage-plan med høy egenandel og en vedlagt sparekonto. MSA planlegger å sette inn penger på sparekontoen, som kan brukes til å betale for medisinske utgifter før du møter egenandelen.

Medigap planer

Medigap-planer er tilleggsplaner som hjelper deg å betale for utgiftene til original Medicare. Det er 10 forskjellige Medigap-planer.

Disse planene tilbys av selskaper som har kontrakt med Medicare. Medigap-kostnadene dine kan variere avhengig av tilstanden din.

Åpne påmeldingsperiode

Åpne påmeldingsperioder forekommer til et bestemt tidspunkt hvert år, fra 15. oktober til og med 7. desember. I løpet av åpent påmeldingsvindu kan du registrere deg for en fordel, kjøpe Medigap og mer.

Original påmelding

Den opprinnelige påmeldingsperioden er når du først registrerer deg i Medicare. Dette er ofte i løpet av den første registreringsperioden, i det 7-måneders vinduet rundt 65-årsdagen din. Hvis du er under 65 år, kan det også være to år etter at du begynner å motta uføretrygd.

Original Medicare

Medicare deler A og B sammen blir ofte referert til som original Medicare, eller tradisjonell Medicare. Original Medicare inkluderer ikke del C (Fordelplaner), Del D eller Medigap-planer.

Kostnader uten lomme

Kostnadene dine uten lomme er beløpene du betaler for helsevesenet ditt. De kan inkludere egenandelsbeløp, myntforsikring og tilbakebetaling.

Maksimal ut-av-lommen

Maksimumsbeløpet er et tak på beløpet du betaler for godkjente helsetjenester i et bestemt år. Når du når dette beløpet, vil Medicare hente alle kostnadene for disse godkjente tjenestene.

Maksimumsbeløp inkluderer maksimumsbeløp og myntforsikring. Bare Medicare Advantage (del C) -planer har dem. Hver Medicare Advantage-plan kan angi dette beløpet, så det kan variere. I 2020 kan et maksimalbeløp ikke overstige 6 700 dollar per år.

Deltakende leverandør

En deltakende leverandør er en helsepersonell som kontrakter med Medicare om å tilby en tjeneste eller som er en del av nettverket for en HMO- eller PPO-plan. Deltakende tilbydere har avtalt å akseptere det Medicare-godkjente beløpet for tjenester og å behandle Medicare-mottakere.

Preferred Provider Organization (PPO) -planer

PPO-er er en annen populær type Medicare Advantage-plan. Som en HMO, jobber PPOs med et fast nettverk av leverandører. Med en PPO kan du imidlertid gå utenfor nettverket ditt hvis du er villig til å betale høyere beløp eller myntforsikring.

Premium

En premie er et månedlig beløp du betaler for forsikringsdekning. Siden de fleste ikke betaler noen premie for Medicare del A, betaler du vanligvis en premie for bare del B når du har original Medicare. Del B-premien i 2020 er $ 144,60.

Medicare Advantage planer, Del D planer og Medigap planer selges av private forsikringsselskaper. Disse kan kreve en annen premie avhengig av hvilket selskap eller plan du velger.

Primærpleier (PCP)

PCP-en din er legen som ser deg for rutinemessig og forebyggende pleie, for eksempel årlig fysikal. Under noen Medicare Advantage HMO-planer, må du jobbe med en PCP i nettverket. Og hvis du trenger spesialisert pleie, vil PCP-en din måtte henvise til planen din for å dekke denne omsorgen.

Private Fee-For-Service (PFFS) planer

En PFFS-plan er en mindre vanlig type Medicare Advantage-plan som ikke har et nettverk eller krever at du har en primærlege. I stedet betaler du et fast beløp for hver tjeneste du mottar fra et Medicare-godkjent anlegg.

Spesielle behovsplaner (SNP)

Noen selskaper tilbyr Medicare Advantage planer kjent som SNPs. En SNP er designet for mottakere med spesielle økonomiske behov eller helsetjenester.

For eksempel kan du se SNP-er spesielt for:

• mennesker som bor på sykepleier
• personer med begrensede inntekter
• mennesker som klarer en kronisk tilstand som diabetes

Spesiell påmeldingsperiode (SEP)

En SEP er et vindu som lar deg registrere deg i Medicare utenfor innledende eller generelle påmeldingsrammer. SEP-er oppstår når du har hatt en større livsendring, for eksempel å flytte til et nytt dekningsområde eller gå av med en jobb som hadde gitt helseforsikringen din.

Etter endringen eller livshendelsen har du et 8-måneders vindu for å registrere deg på Medicare. Hvis du melder deg på i løpet av denne perioden, betaler du ikke for sent påmeldingsstraff.

Social Security Administration (SSA)

Social Security Administration (SSA) er et føderalt byrå som fører tilsyn med pensjons- og uføretrygd. Hvis du mottar SSA-fordeler, kan du motta premiefritt Medicare del A. Hvis du har mottatt uføretrygd i to år, blir du automatisk registrert i Medicare, selv om du er under 65 år.

To års ventetid

Du kan få Medicare hvis du er under 65 år og har en kronisk funksjonshemming. Du må kvalifisere deg for inntekt for sosial trygghet og motta den i 2 år før dekningen for Medicare begynner. Dette er kjent som 2-års ventetid.

Det er viktig å merke seg at denne 2-års ventetiden ikke gjelder personer med ESRD eller ALS.

Arbeidskreditter

Arbeidskreditter bestemmer hvorvidt du er berettiget til trygdeytelser og for premiefri del A. Du tjener arbeidskreditter med en hastighet på 4 per år - og du trenger vanligvis 40 studiepoeng for å motta premiefri del A- eller SSA-ytelse. Yngre arbeidstakere som blir ufør, kan kvalifisere seg med færre studiepoeng.

Informasjonen på dette nettstedet kan hjelpe deg med å ta personlige avgjørelser om forsikring, men det er ikke ment å gi råd angående kjøp eller bruk av forsikringer eller forsikringsprodukter. Healthline Media utfører ikke forsikringsvirksomhet på noen måte og er ikke lisensiert som et forsikringsselskap eller produsent i noen amerikansk jurisdiksjon. Healthline Media anbefaler eller støtter ikke tredjepart som kan utføre forsikringsvirksomhet.