Hvorfor fikk jeg et Medicare-benektelsesbrev?
Medicare kan utstede nektelsesbrev av forskjellige årsaker. Eksempel på disse årsakene inkluderer:
- Du mottok tjenester som planen din ikke anser som medisinsk nødvendig.
- Du har en Medicare Advantage (del C) -plan, og du gikk utenfor leverandørens nettverk for å motta omsorg.
- Reseptbelagte medisinplanens formular inkluderer ikke et legemiddel som legen har forskrevet.
- Du har nådd grensen for antall dager du kan få omsorg i et dyktig sykepleieranlegg.
Når du mottar et Medicare-nektelsesbrev, inneholder det vanligvis spesifikk informasjon om hvordan du kan anke avgjørelsen. Vi vil gå nærmere over detaljene i ankeprosessen senere i denne artikkelen.
Typer av fornektelsesbrev
Medicare kan sende deg noen få forskjellige typer fornektelsesbrev. Her skal vi diskutere noen vanlige typer brev du kan motta.
Generell varsel eller varsel om Medicare Ikke-dekning
Du vil motta en varsel om Medicare ikke-dekning hvis Medicare slutter å dekke omsorg som du får fra et poliklinisk rehabiliteringsanlegg, hjemmehelsebyrå eller dyktig sykepleieranlegg. Noen ganger kan Medicare varsle en medisinsk leverandør som deretter kontakter deg. Du må varsles minst 2 kalenderdager før tjenestene avsluttes.
Dyktig sykepleieranlegg Avansert mottakervarsel
Dette brevet vil varsle deg om en kommende tjeneste eller gjenstand på et dyktig sykepleieranlegg som Medicare ikke vil dekke. I dette tilfellet har Medicare ansett tjenesten som medisinsk rimelig og nødvendig. Tjenesten kan også anses som varetekt (ikke medisinsk relatert), som ikke dekkes.
Du kan også motta dette varselet hvis du er i nærheten av å møte eller overskrider de tillatte dagene dine under Medicare del A.
Melding om mottakermottaker for avgift for tjeneste
Denne kunngjøringen gis når Medicare har nektet tjenester under del B. Eksempler på mulige nektede tjenester og elementer inkluderer noen typer terapi, medisinsk utstyr og laboratorietester som ikke anses medisinsk nødvendig.
Varsel om avslag på medisinsk dekning (integrert avslag på varsel)
Dette varselet er for mottakere av Medicare Advantage og Medicaid, og det er derfor det kalles en Integrated Denial Notice. Det kan nekte dekning helt eller delvis eller varsle deg om at Medicare avslutter eller reduserer et tidligere godkjent behandlingskurs.
Hvordan kan jeg inngi en anke?
Hvis du føler at Medicare gjorde en feil i å nekte dekning, har du rett til å anke avgjørelsen. Eksempler på når du kanskje ønsker å anke inkluderer et nektet krav på en tjeneste, reseptbelagte medisiner, test eller prosedyre som du mener var medisinsk nødvendig.
Hvordan du klager inn, avhenger ofte av hvilken Medicare-del kravet faller inn under. Her er en rask guide til når og hvordan du kan sende inn et krav:
| En del av Medicare | timing | Ankeform | Neste trinn hvis første anke avslås |
|---|---|---|---|
| A (sykehusforsikring) | 120 dager fra den første varslingen | Medicare Redetermination Form eller ring 800-MEDICARE | fortsett til nivå 2 på nytt |
| B (medisinsk forsikring) | 120 dager fra den første varslingen | Medicare Redetermination Form eller ring 800-MEDICARE | fortsett til nivå 2 på nytt |
| C (Fordelplaner) | 60 dager fra den første varslingen | din Medicare Advantage-plan må varsle deg om ankeprosessen; Du kan også søke om en hurtig vurdering hvis du trenger svar raskere enn 30–60 dager | frem til klage på nivå 2; klage på nivå 3 og høyere behandles via Office of Medicare Hearings and Appeals |
| D (reseptbelagte medisinforsikringer) | 60 dager fra den første dekningsbestemmelsen | Du kan be om et spesielt unntak fra legemiddelplanen din eller be om redetermination (klage nivå 1) fra planen din | be om ytterligere behandling fra en uavhengig granskningsenhet |
Hvis du har Medicare del C og ikke er fornøyd med hvordan planen din behandlet deg under ankeprosessen, kan du sende inn klage (klage) til ditt statlige helseforsikringshjelpsprogram.
Les planens ankeprosess nøye. Nektelsesbrevet ditt vil vanligvis inneholde informasjon eller til og med et skjema du kan bruke til å inngi en anke. Fyll ut skjemaet fullstendig, inkludert telefonnummeret ditt, og signer navnet ditt.
Be helsepersonell om å hjelpe deg med anken. Din leverandør kan levere en uttalelse om hvorfor den aktuelle prosedyren, testen, gjenstanden, behandlingen eller medisinen er medisinsk nødvendig. En leverandør av medisinsk utstyr kan være i stand til å sende et lignende brev når det er nødvendig.
Hva annet kan jeg gjøre?
Etter at du har mottatt avslagsbrevet til Medicare og bestemt deg for å anke det, vil anken vanligvis gå gjennom fem trinn. Disse inkluderer:
- Nivå 1: ombestemmelse (anke) fra planen din
- Nivå 2: gjennomgang av en uavhengig granskningsenhet
- Nivå 3: gjennomgang av Office of Medicare Hearings and Appeals
- Nivå 4: gjennomgang av Medicare Appeals Council
- Nivå 5: rettslig prøvelse av en føderal tingrett (må vanligvis være et krav som overstiger et minimumsbeløp i dollar, som er $ 1670 for 2020)
Det er veldig viktig å lese og forstå fornektelsesbrevet nøye for å unngå ytterligere avslag i ankeprosessen. Du kan også gjøre andre tiltak for å hjelpe deg med å oppnå dette:
- Les planreglene dine på nytt for å sikre at du følger dem ordentlig.
- Samle så mye støtte du kan fra tilbydere eller annet medisinsk nøkkelpersonell for å sikkerhetskopiere kravet ditt.
- Fyll ut hvert skjema så nøye og nøyaktig som mulig. Be om nødvendig en annen person om å hjelpe deg med kravet ditt.
I fremtiden kan du unngå nektelse av dekning ved å be om forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet eller Medicare.
Takeaway
- Du kan motta et Medicare-avslagbrev hvis du ikke følger en plans regler eller hvis fordelene dine har gått tom.
- Et nektelsesbrev vil vanligvis inneholde informasjon om hvordan du kan anke en avgjørelse.
- Å anke beslutningen så raskt som mulig og med så mange underlag som mulig, kan bidra til å velte beslutningen.
