Forståelse Av Medicare-refusjonsregler

2024 Forfatter: Jesus Peterson | [email protected]. Sist endret: 2023-12-17 11:22

Typer Medicare refusjon

La oss se på hovedtyper av Medicare-leverandører for original Medicare (del A og B) og hvordan refusjon fungerer.

Deltakende leverandør

De fleste tilbydere faller inn under denne kategorien. De har signert en kontrakt med Medicare for å godta oppdrag. De er enige om å godta CMS-fastsatte priser for dekket tjenester. Tilbyderne fakturerer Medicare direkte, og du trenger ikke inngi krav om refusjon.

I sjeldne tilfeller kan en leverandør feile eller nekte å sende inn et krav og kan fakturere deg direkte for tjenester; hvis de aksepterer tildelingen, er de imidlertid ansvarlige for å inngi kravet.

Hvis du ikke har lyktes med å få leverandøren til å registrere, kan du også søke om refusjon hos Medicare Administrative Contractor (MAC). Vi vil diskutere hvordan i detalj litt senere.

Avmeldingsleverandør

Disse leverandørene godtar ikke Medicare og har signert en kontrakt som skal ekskluderes. Hvis du går til en opt-out leverandør, må du betale for alle tjenester. Prisene kan være høyere enn Medicare-avgiftene, og du kan ikke sende inn et krav på disse kostnadene med mindre de er en del av akuttmedisinsk behandling. Du er ansvarlig for å betale leverandøren direkte.

Tilbyderen skal gi deg informasjon om deres gebyrer. Det er en god ide å bekrefte at en leverandør godtar Medicare-oppdrag for å unngå høyere eller uventede kostnader. Tilvalgsleverandører er den minste kategorien. Et eksempel på en opt-out leverandør er en psykiater, hvorav mange ikke aksepterer Medicare.

Tilbyder som ikke deltar

Hvis leverandøren ikke er en deltakende leverandør, betyr det at de ikke godtar oppdrag. De kan ta imot Medicare-pasienter, men de har ikke blitt enige om å godta den angitte Medicare-prisen for tjenester.

Dette kan bety at du må betale opptil 15 prosent mer enn den Medicare-godkjente prisen for en tjeneste. Statene kan begrense denne satsen til en avgift på 5 prosent, også kalt en "begrensende avgift." Dette er det maksimale beløpet som kan belastes Medicare-pasienter etter 20 prosent medforsikring.

Tilbyder som ikke deltar, kan fortsatt godta noen betalinger fra Medicare for spesifikke tjenester, men ikke alle. Imidlertid faller ikke holdbart medisinsk utstyr (DME) under den begrensende ladningsregelen.

Noen leverandører som ikke deltar, vil fakturere Medicare, men andre kan be deg betale direkte og sende inn ditt eget Medicare-krav om refusjon.

Spesielle omstendigheter

I noen tilfeller kan en leverandør be deg om å signere en Advance Beneficiary Notice (ABN), et skjema for avkall på ansvar som forklarer hvorfor en leverandør mener en bestemt tjeneste ikke kan dekkes av Medicare. Skjemaet må være veldig spesifikt om hvorfor leverandøren mener at en tjeneste ikke kan dekkes. Det kan ikke være en generell merknad om et teppe.

Ved å signere ABN godtar du de forventede gebyrene og aksepterer ansvaret for å betale for tjenesten hvis Medicare nekter refusjon. Sørg for å stille spørsmål om tjenesten og be leverandøren din om å inngi et krav hos Medicare først. Hvis du ikke spesifiserer dette, blir du fakturert direkte.

Medicare refusjon og del A

Medicare del A dekker:

• sykehus
• hjemmehelse
• dyktig sykepleie

Alle tjenestefaglige utgifter dekkes av Medicare hvis det er en deltakende leverandør som godtar Medicare-oppdrag. Du er ansvarlig for din del (kopiering, egenandel og myntsikring).

I noen tilfeller kan det hende du må sende inn et krav hvis anlegget ikke inngir kravet, eller hvis du mottar en regning fra en leverandør fordi leverandøren eller leverandøren ikke er kontrakt med Medicare.

Du kan sjekke statusen for alle dekket kostnadskrav på to måter:

• Gjennom Medicare Sammendrag Merknad sendt til deg hver tredje måned
• Ved å logge inn på MyMedicare.gov for å se status på krav

Medicare refusjon og del B

Medicare del B dekker:

• legebesøk
• polikliniske kirurger
• reseptbelagte medisiner gitt av en helsepersonell
• noe forebyggende pleie som mammogrammer og koloskopi
• noen vaksiner

Noen leger som ikke deltar, kan ikke inngi et krav hos Medicare og kan fakturere deg direkte for tjenester. Når du velger lege, må du være sikker på at de godtar Medicare-tildelingen. Leverandører som ikke deltar, kan be deg om å betale på forhånd og sende inn et krav.

Medicare betaler ikke for tjenester utenfor USA bortsett fra under spesielle forhold som en nødsituasjon når en amerikansk lege eller et anlegg ikke er i nærheten. Medicare bestemmer disse tilfellene på individuell basis etter at du har sendt inn et krav.

Medicare vil betale for tjenester om bord på skip i medisinske nødsituasjoner eller skadesituasjoner. Du kan inngi et krav hvis du har del B, hvis legen som behandler deg er autorisert til å praktisere i USA, og hvis du er for langt unna et amerikansk anlegg da nødsituasjonen skjedde.

Medicare refusjon og Medicare Advantage (del C)

Medicare Advantage eller Del C fungerer litt annerledes siden det er privat forsikring. I tillegg til dekning av del A og del B, kan du få ekstra dekning som tannpleie, syn, reseptbelagte medisiner og mer.

De fleste selskaper vil inngi krav på tjenester. Siden Medicare Advantage er en privat plan, arkiverer du aldri refusjon fra Medicare for noe utestående beløp. Du vil sende inn et krav til det private forsikringsselskapet for å betale deg tilbake hvis du har blitt fakturert direkte for dekket utgifter.

Det er flere alternativer for fordeler, inkludert HMO og PPO. Hver plan har leverandører i nettverk og utenfor nettverket. Avhengig av omstendighetene, hvis du ser en leverandør av ikke-nettverk, kan det hende du må sende inn et krav for å få refundert planen. Husk å spørre planen om dekningsregler når du registrerer deg. Hvis du ble belastet for en dekket tjeneste, kan du kontakte forsikringsselskapet for å spørre hvordan du kan inngi et krav.

Medicare refusjon og del D

Medicare del D eller reseptbelagte medisindekning blir gitt gjennom private forsikringsplaner. Hver plan har sitt eget sett med regler for hvilke medisiner som dekkes. Disse reglene eller listene kalles en formular, og hva du betaler er basert på et tiersystem (generisk, merkevare, spesialmedisiner, etc.).

Apoteket (detaljhandel eller postordre) der du fyller reseptene dine vil inngi kravene dine for dekket medisinering. Du må betale gjenbetalingen og eventuell medforsikring. Hvis du betaler for et medisin selv, kan du ikke sende inn et krav hos Medicare. Eventuelle krav vil bli innlevert til forsikringsleverandøren din.

I noen tilfeller, hvis stoffet ikke er dekket eller kostnadene er høyere enn du forventer, kan det hende du må spørre planen om dekning.

Hvis du har betalt for et medisin, kan du be om refusjon ved å fylle ut et skjema for forespørsel om modellbestemmelsesbestemmelse. Hvis du ikke har betalt for medisinen, kan du eller legen din be planen din om en "dekningsbestemmelse" eller et unntak for å få medisinen dekket. Du kan også inngi en skriftlig anke for å få medisinen dekket.

Medicare refusjon og Medigap

Medicare betaler for 80 prosent av dekket utgifter. Hvis du har original Medicare, er du ansvarlig for de resterende 20 prosentene ved å betale egenandeler, kopieringer og medforsikring.

Noen kjøper tilleggsforsikring eller Medigap gjennom privat forsikring for å betale for noen av de 20 prosentene. Det er 10 forskjellige planer som tilbyr ulike dekningsalternativer.

Medigap betaler bare for varer som er godkjent av Medicare, og du kan ikke kjøpe Medigap hvis du har en Medicare Advantage-plan. Det er ingen nettverksbegrensninger med Medigap-planer. Hvis leverandøren godtar oppdrag, godtar de Medigap.

Hvis du går til en leverandør som aksepterer Medicare-tildeling, kan erstatningen bli betalt av Medigap-planen når kravet er innlevert til Medicare. Husk å vise Medigap-kortet ditt sammen med Medicare-kortet til leverandøren din på tjenestetidspunktet.

Etter at Medicare betaler sin andel, sendes saldoen til Medigap-planen. Planen vil da betale hele eller deler avhengig av planfordelene dine. Du vil også motta en forklaring på fordeler (EOB) med detaljer om hva som ble betalt og når.

Hvordan sender du inn et krav om refusjon av Medicare?

Som vi nevnte tidligere, er det sjelden du må sende inn et krav hvis du har original Medicare (del A og B) og tjenesteleverandøren er en deltakende leverandør.

Du kan se eventuelle utestående krav ved å sjekke din Medicare Sammendragsvarsel (sendt hver 3. måned) eller ved å gå til MyMedicare.gov.

Bunnlinjen

Original Medicare betaler for flertallet (80 prosent) av del A og Del B dekket utgifter hvis du besøker en deltakende leverandør som godtar oppdrag. De vil også godta Medigap hvis du har tilleggsdekning. I dette tilfellet trenger du sjelden å sende inn et krav om refusjon.

Du kan følge med på alle de påvente kravene dine ved å gå gjennom medisinsk sammendragsmelding online eller når det kommer i posten.

Du har ett år fra datoen for tjenesten din til å sende inn et krav hvis det aldri ble sendt inn av leverandøren.

I noen få tilfeller kan det hende du må betale for tjenestene dine og sende inn et krav for å bli refundert. Prosessen er enkel å følge, og hjelp er tilgjengelig. Hvis du har spørsmål, kan du ringe I-800-MEDICARE eller gå til State Health Insurance Assistance Program (SHIP).

Du sender ikke inn Medicare-kravskjemaer hvis du har Medicare Advantage, Medigap eller Medicare Part D private planer. Medigap betales etter at Medicare avgjør kravet.

For Medicare Advantage og del D private planer, registrerer du direkte planen. Det er lurt å ringe planen og spørre hvordan du kan inngi krav.

Informasjonen på dette nettstedet kan hjelpe deg med å ta personlige avgjørelser om forsikring, men det er ikke ment å gi råd angående kjøp eller bruk av forsikringer eller forsikringsprodukter. Healthline Media utfører ikke forsikringsvirksomhet på noen måte og er ikke lisensiert som et forsikringsselskap eller produsent i noen amerikansk jurisdiksjon. Healthline Media anbefaler eller støtter ikke tredjepart som kan utføre forsikringsvirksomhet.